一、起草背景

為做好我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）工作，提高醫(yī)療保障水平，防止和減少參保人員因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）及《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

二、主要內(nèi)容

（一）定義。大病保險(xiǎn)是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)患大病的城鄉(xiāng)居民發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。

（二）基本原則。大病保險(xiǎn)要堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，引入市場(chǎng)機(jī)制，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保大病保險(xiǎn)的方式完善包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，形成長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，明顯降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。??

（三）保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。

（四）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和大病保險(xiǎn)籌資比例共同確定，2023年大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右, 具體的籌資比例采用公開(kāi)招標(biāo)的方式確定，合作期限內(nèi)根據(jù)本《實(shí)施方案》的相關(guān)規(guī)定動(dòng)態(tài)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資比例。

（五）統(tǒng)籌層次和范圍。大病保險(xiǎn)以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。

（六）保障范圍。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾?。?，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)累計(jì)超過(guò)本《實(shí)施方案》規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)進(jìn)行保障。

（七）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》以及國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和乙類藥品、部分診療項(xiàng)目先期自付部分。

（八）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為南充市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%，即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)南充市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%的，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按本《實(shí)施方案》規(guī)定的報(bào)銷比例給予報(bào)銷。保單年度為自然年度，即公歷1月1日至12月31日，以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

大病保險(xiǎn)受益人享受大病保險(xiǎn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間節(jié)點(diǎn)一致。

（九）保障水平。大病保險(xiǎn)以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，以總體支付比例不低于60%為原則合理確定報(bào)銷政策。具體分段及支付比例為：起付線—6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元，下同）報(bào)銷60%、6萬(wàn)元—10萬(wàn)元報(bào)銷65%，10萬(wàn)元以上報(bào)銷70%。隨著籌資能力增強(qiáng)和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

大病保險(xiǎn)報(bào)銷涉及分級(jí)診療的，對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的普通病、常見(jiàn)病參?；颊撸ê状巫≡汉炗喼橥鈺?shū)的患者）報(bào)銷比例在以上報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低10%。

（十）承辦主體。通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（不接受聯(lián)合體投標(biāo)）負(fù)責(zé)承辦全市大病保險(xiǎn)工作。承辦過(guò)程中要規(guī)范資金管理，確保資金安全，保證償付能力，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。完善大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

（十一）施行時(shí)間：2023年1月1日-2025年12月31日。