一、起草背景及過(guò)程

根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2021〕9號(hào)）精神，應(yīng)全面做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌。因《南充市完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（南府辦發(fā)〔2014〕54號(hào)）有效期已過(guò)，且該文件中的個(gè)別政策不能適應(yīng)全面做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌的需要，需要進(jìn)行修訂和完善。為全面做實(shí)我市醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌，市人民政府印發(fā)了《南充市全面做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》。

二、政策法規(guī)依據(jù)

《南充市全面做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》的主要政策法規(guī)依據(jù)是：《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào) ）、《國(guó)家醫(yī)保局? ?財(cái)政部? ?國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公室關(guān)于印發(fā)〈基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 財(cái)政廳關(guān)于我省實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)的通知》（川辦發(fā)〔2000〕113號(hào)）、《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2021〕9號(hào)）、《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)意見(jiàn)》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕 4號(hào)）。

三、主要內(nèi)容

全市醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）制度政策統(tǒng)一，基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，管理服務(wù)一體化。

（一） 參保范圍和對(duì)象 ????????????

1、職工醫(yī)保：駐南充市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等）的在職職工、退休人員和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員、駐南充市行政區(qū)域內(nèi)未達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：我市職工醫(yī)保覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，高校中的大中專學(xué)生，中等專業(yè)（職業(yè)）學(xué)校、中小學(xué)在校學(xué)生以及居住在我市的外地戶籍人員。

職工醫(yī)保參保人員可同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

符合中共中央組織部《公務(wù)員范圍規(guī)定》?的機(jī)關(guān)工作人員及退休人員、按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定屬參照《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》管理的事業(yè)單位的工作人員（含在編工勤人員）及退休人員。

（二）繳費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)

1、職工醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）

繳費(fèi)辦法：?jiǎn)挝粎⒈Ｈ藛T職工醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代扣代繳。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，單位退休人員不參加生育保險(xiǎn)；靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納，不參加生育保險(xiǎn)，不享受生育保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)基數(shù) ：職工醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）用人單位繳費(fèi)基數(shù)為單位所有在職職工上年度工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度工資收入，工資收入按國(guó)家工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算，具體內(nèi)容執(zhí)行國(guó)務(wù)院和統(tǒng)計(jì)部門、人力資源社會(huì)保障部門相關(guān)政策規(guī)定。

職工本人月工資低于全市上年度職工月平均工資80%的，用人單位和個(gè)人均按全市上年度職工月平均工資80%為繳費(fèi)基數(shù)；高于全市上年度職工月平均工資300%的，用人單位和個(gè)人均均按全市上年度職工月平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù)。

靈活就業(yè)人員按全市上年度職工平均工資的70%為繳費(fèi)基數(shù)。

繳費(fèi)費(fèi)率：?jiǎn)挝粎⒈Ｈ藛T繳費(fèi)費(fèi)率為9.9%，其中在職職工單位繳費(fèi)費(fèi)率為7.9%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%，達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員個(gè)人不繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為9.2% 。

2、居民醫(yī)保：實(shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合。普通城鄉(xiāng)居民由個(gè)人通過(guò)稅務(wù)機(jī)關(guān)公布的繳費(fèi)渠道繳費(fèi)；在校學(xué)生（大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生）、在園幼兒由所在學(xué)校組織參保并代收個(gè)人繳費(fèi)、福利院供養(yǎng)人員由所在福利院組織參保并代收個(gè)人繳費(fèi)。

3、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不單獨(dú)征收，每年年初與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步征收，年中新參加基本醫(yī)保的，可同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。單位參保人員原則上由單位和個(gè)人共同承擔(dān)；無(wú)單位人員由個(gè)人承擔(dān)；已移交醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的退休人員從本人個(gè)人賬戶中扣繳，無(wú)個(gè)人賬戶的由個(gè)人年初繳納。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助享受待遇時(shí)間節(jié)點(diǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：上年度月平均工資和退休費(fèi)的3.5%，由享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員所在單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。

（三）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限

最低累計(jì)繳費(fèi)年限為：男滿25年、女滿20年（視同繳費(fèi)年限和在我市參加職工醫(yī)保的實(shí)際全額繳費(fèi)年限之和，其中在我市參加職工醫(yī)保的實(shí)際全額累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年）。

（四） 繳費(fèi)及待遇享受時(shí)間

1、 職工醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）

單位參保：新參保單位人員繳費(fèi)的次月開(kāi)始建立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月的次月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和生育保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）待遇，欠費(fèi)12個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳并按規(guī)定繳納滯納金后享受欠費(fèi)期間的全部醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）待遇；欠費(fèi)超過(guò)12個(gè)月視為斷保，不補(bǔ)費(fèi)，不享受斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）待遇，重新連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月的次月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院（生育保險(xiǎn)）待遇。

靈活就業(yè)人員參保：新參保，靈活就業(yè)人員新參保繳納當(dāng)年剩余月份費(fèi)用，次月開(kāi)始建立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月的次月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇；續(xù)保，續(xù)保人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)（每年1—6月）繳費(fèi)的，連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，超過(guò)集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，視為斷保，不補(bǔ)費(fèi)，不享受斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳納當(dāng)年剩余月份醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月的次月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

2、居民醫(yī)保

集中繳費(fèi)期為上年9月1日至當(dāng)年2月底，在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的無(wú)待遇等待期，享受繳費(fèi)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)滿3個(gè)月的次月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新出生嬰兒在出生后90天內(nèi)參保繳費(fèi)的，待遇享受期從出生之日起至當(dāng)年12月31日止。出生后90天跨年度的，繳納上年度和當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)金額，待遇享受期從出生之日起至補(bǔ)費(fèi)當(dāng)年12月31日止。

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助享受待遇時(shí)間節(jié)點(diǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）統(tǒng)籌基金支付范圍

住院醫(yī)療費(fèi)用、屬于門診特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用、門急診搶救治療無(wú)效死亡、急診觀察病人直接轉(zhuǎn)住院治療發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用；門診CT、MRI檢查首次確診為顱腦損傷、腦出血、惡性腫瘤直接轉(zhuǎn)本醫(yī)院住院治療當(dāng)次CT、MRI檢查費(fèi)用、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用、“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用、計(jì)劃內(nèi)生育、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用、單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用、參加生育保險(xiǎn)女職工的生育津貼。

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

南充市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，三級(jí)乙等三級(jí)丙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。南充市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)按市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工醫(yī)保一個(gè)自然年度內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)下降50元，跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按入院年度計(jì)算。上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；下級(jí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)計(jì)兩級(jí)之間的起付標(biāo)準(zhǔn)差額。計(jì)劃內(nèi)生育、計(jì)劃生育手術(shù)、特殊門診補(bǔ)助、特殊疾病跟蹤服務(wù)、按病種付費(fèi)、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、單行支付藥品、高值藥品不計(jì)算起付線。享受職工醫(yī)保退休人員待遇的人員，起付標(biāo)準(zhǔn)下降150元。

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)保：南充市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)84%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（符合分級(jí)診療程序就醫(yī)的）80%。不符合分級(jí)診療程序直接到市內(nèi)市級(jí)及以上三甲綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的普通病、常見(jiàn)病參?；颊撸?5歲以上老人、重度殘疾人、重癥精神病人除外），報(bào)銷比例為70%。南充市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診搶救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在備案地就醫(yī)的，在南充市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)上下浮5%，非急診且未轉(zhuǎn)診的，在南充市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)上下浮10%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，主要治療精神分裂癥不分繳費(fèi)年限均上浮8%。享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員上浮3%，紅軍遺屬享受繳費(fèi)年限31年以上退休人員待遇。計(jì)算待遇時(shí)繳費(fèi)年限不足一年按一年計(jì)算。

居民醫(yī)保：南充市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)77%，三級(jí)乙等三級(jí)丙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)72%，三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（符合分級(jí)診療程序就醫(yī)的）63%。不符合分級(jí)診療程序直接到市內(nèi)市級(jí)及以上三甲綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的普通病、常見(jiàn)病參保患者（65歲以上老人、0-6歲以下嬰幼兒、重度殘疾人、重癥精神病人除外），報(bào)銷比例為53%。南充市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員按規(guī)定備案后，支付比例在南充市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮10%，非急診且未轉(zhuǎn)診的，支付比例在南充市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮20%。

未成年人主要治療先天性心臟病和白血病統(tǒng)籌基金支付比例為100%。慢性腎功能衰竭門診血液透析（含門診腹膜透析）三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)73%，三級(jí)乙等、三級(jí)丙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)76%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)84%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)89%。

主要治療精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、艾滋病、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合征、再生障礙性貧血、血友病、骨髓增生異常綜合征、癱瘓，器官移植和抗排異藥物治療、植物人維持治療、未成年人腦癱治療支付比例上浮5%。

異地長(zhǎng)期居住人員在備案地、大學(xué)生在原戶籍地（實(shí)習(xí)地、見(jiàn)習(xí)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按市內(nèi)住院待遇報(bào)銷。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)報(bào)銷金額不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額?？缒甓茸≡旱馁M(fèi)用計(jì)入出院年度。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全市職工平均工資的6倍；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍。

（八）生育保險(xiǎn)基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

生育保險(xiǎn)待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生育職工直接結(jié)算，生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位結(jié)算。對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員，不予支付生育津貼；對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶生育、未享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的，可享受一次性生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)用人單位支付。

（九） 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍

參保職工年度內(nèi)住院發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按下列比例分段累進(jìn)報(bào)銷：0—起付線（含起付線，下同）不予報(bào)銷，起付線以上—30000元支付比例為50%，30000元以上—60000元支付比例為60%，60000元以上—100000元支付比例為70%，100000元以上支付比例為80%。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付線根據(jù)南充市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（十）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金主要用于補(bǔ)助參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的公務(wù)員的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用。門診補(bǔ)助，對(duì)公務(wù)員門診醫(yī)療費(fèi)用按公務(wù)員繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。住院補(bǔ)助，對(duì)公務(wù)員個(gè)人年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷后，剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按85%比例進(jìn)行補(bǔ)助。

（十一）門診費(fèi)用保障

職工和居民醫(yī)保實(shí)行門診特殊疾病管理。

職工醫(yī)保門診特殊疾病包括特殊門診和特殊疾病跟蹤服務(wù)兩類病種。特殊門診病種補(bǔ)助無(wú)起付線，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，年度最高支付限額為800元。特殊疾病跟蹤服務(wù)病種按住院報(bào)銷比例報(bào)銷。病種分類、報(bào)銷范圍和最高報(bào)銷限額由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定和調(diào)整。

居民醫(yī)保門診特殊疾病分為甲、乙、丙、丁四類病種，病種分類、報(bào)銷范圍和最高報(bào)銷限額由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定和調(diào)整。 原享受特殊門診補(bǔ)助待遇的城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，年度最高支付限額為600元。居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用實(shí)行門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌基金用于支付參保城鄉(xiāng)居民本人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、大中專院校醫(yī)務(wù)室）發(fā)生的符合規(guī)定的一般診療費(fèi)用和普通門診醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金按60%比例進(jìn)行支付，每年每人最高支付限額為120元。市內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一般診療費(fèi)用總額預(yù)算管理，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管轄區(qū)參保人數(shù)預(yù)算給門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（每年每人20元），基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算，超支不補(bǔ)。

（十二）目錄管理

職工和居民醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助均執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》和國(guó)家、省、市相關(guān)文件規(guī)定。未列入《藥品目錄》、超出《藥品目錄》限制支付范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)最高結(jié)算限價(jià)以上的部分屬于自費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）基金不予報(bào)銷。甲類藥品按統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷；乙類藥品由參保個(gè)人先期自付規(guī)定比例后按統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷。

放開(kāi)和特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）基金不予支付、醫(yī)療保險(xiǎn)最高結(jié)算限價(jià)以上的部分屬于自費(fèi)，基金不予報(bào)銷；醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的為乙類，個(gè)人先期自付規(guī)定比例后按統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷；納入南充市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理但未列入《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的為甲類，按統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷。床位費(fèi)和部分醫(yī)用材料、人工器官、診療費(fèi)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)最高結(jié)算限價(jià)管理。臨床用血按甲類診療項(xiàng)目管理，獻(xiàn)血保證金及儲(chǔ)血費(fèi)不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。?非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按市內(nèi)同等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保支付范圍。工傷保險(xiǎn)政策覆蓋范圍人員，因工傷住院期間醫(yī)療費(fèi)用、舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用、后期康復(fù)和后遺癥治療費(fèi)用均不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、在境外就醫(yī)的、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、

國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。